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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

DECLARACIONES DE AGRADECIMIENTO

1. Consentimiento para el tratamiento

Doy mi consentimiento voluntario para recibir servicios de Pathways to Self-Reliance, Inc. ("Pathways"). Los servicios pueden incluir evaluación inicial, apoyo entre pares, asesoramiento, coordinación de la atención, apoyo para vivienda de recuperación, transporte y servicios relacionados con la recuperación. Entiendo que mi participación es voluntaria, que el personal me explicará el propósito, los beneficios esperados y los posibles riesgos de los servicios que se me ofrecen, y que puedo hacer preguntas, rechazar cualquier servicio o retirar mi consentimiento en cualquier momento. Entiendo que no se ha prometido ni garantizado ningún resultado específico.

2. Autorización para facturar al seguro y cesión de beneficios

Autorizo a Pathways a divulgar la información necesaria a mi plan de salud, Medicaid, organización de atención administrada u otro pagador para fines de verificación de elegibilidad, autorización previa, presentación de reclamaciones, apelaciones y pago. Cedo todos los beneficios aplicables directamente a Pathways y autorizo que el pago se realice directamente a Pathways. Entiendo que soy responsable financieramente de los copagos, coseguros, deducibles y cualquier servicio no cubierto por mi plan.

3. Acuse de recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad (HIPAA)

Reconozco que se me ha proporcionado, o se me ha ofrecido una copia, del Aviso de Prácticas de Privacidad de Pathways, que explica cómo se puede usar y divulgar mi información de salud protegida (PHI) y describe mis derechos, incluido el derecho a inspeccionar y recibir una copia de mi expediente, solicitar una modificación, solicitar restricciones a las divulgaciones, solicitar comunicaciones confidenciales, recibir un informe de ciertas divulgaciones y presentar una queja ante Pathways o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, sin represalias.

4. Divulgación: Límites de la confidencialidad

Entiendo que Pathways puede usar y divulgar mi información sin autorización adicional para tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Entiendo además que los registros relacionados con los servicios para trastornos por consumo de sustancias están protegidos por la ley federal (42 CFR Parte 2) y, por lo general, no pueden ser divulgados nuevamente sin mi consentimiento específico por escrito. Sin embargo, mi información puede ser divulgada sin mi consentimiento en las siguientes circunstancias permitidas o requeridas por la ley:

• Sospecha de abuso, negligencia o explotación de un niño, un adulto discapacitado o un adulto mayor (la ley de Carolina del Norte exige la denuncia).

• Una amenaza grave e inminente de daño para mí o para otra persona identificable.

• Una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato.

• Una orden judicial válida o una citación acompañada de la autorización requerida por la ley.

• Auditorías, evaluación de programas, concesión de licencias, acreditación o actividades de supervisión.

• Un delito cometido en las instalaciones de Pathways o contra el personal de Pathways.

• Informes exigidos por la ley federal o estatal, incluidos ciertos informes sobre enfermedades transmisibles y salud pública.

5. Consentimiento para la comunicación

Autorizo a Pathways a contactarme a través del número de teléfono, correo electrónico y dirección postal que proporciono, incluyendo mensajes de voz, mensajes de texto o correos electrónicos relacionados con citas y servicios. Entiendo que los mensajes de texto y correo electrónico no son completamente seguros y que puedo revocar este permiso por escrito en cualquier momento.

6. Firma

He leído este formulario, o me lo han leído, en un idioma que entiendo. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y estas han sido respondidas. Entiendo que este consentimiento permanece vigente mientras recibo los servicios y que puedo revocarlo por escrito en cualquier momento, salvo en la medida en que ya se haya actuado en base a él.

SERVICIOS PARA PROBLEMAS DE JUEGO EN CAROLINA DEL NORTE

Al contactar con los Servicios de Ayuda para el Juego de Carolina del Norte, solicite a Crystal Graham. como su proveedor.

Las derivaciones se asignan a petición, así que asegúrese de mencionar su nombre cuando llame.

• Envía la frase " morethanagamenc " al 53342.

• Llame al 877-718-5543

• Visite morethanagame.nc.gov