INFORMACIÓN SOBRE CONSENTIMIENTOS Y DERECHOS
Consentimiento para el tratamiento
Por la presente, doy mi consentimiento para que el terapeuta me preste servicios de salud mental a mí/a mi hijo/a. He sido informado/a sobre el alcance y el propósito del servicio, y entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. Entiendo también que puedo rechazar cualquier servicio ofrecido en cualquier momento.
2. Liberación financiera
Entiendo que el terapeuta puede usar información confidencial sobre mí para facturar y cobrar por sus servicios. Por la presente, autorizo al terapeuta a divulgar información al agente de facturación, Integrity Support, Inc. y su entidad de procesamiento de pagos contratada, y/o a la entidad financiadora, y a esta última a divulgar información al terapeuta y a Integrity Support, Inc. para tal fin.
3. Permiso para transportar
Por la presente, autorizo al terapeuta a proporcionar transporte a mi hijo y acepto eximir al terapeuta de toda responsabilidad por cualquier accidente o lesión que resulte de la prestación de dicho transporte.
4. Permiso para solicitar atención médica de emergencia
Por la presente, autorizo al terapeuta a solicitar y firmar el consentimiento para recibir atención médica de emergencia en caso de que yo no pueda hacerlo por mí mismo. Entiendo que el terapeuta intentará localizarme, o a otro adulto legalmente responsable, lo antes posible en caso de emergencia.
5. Derechos del cliente/Políticas de reclamación (Ver documento adjunto)
He recibido y me han explicado el folleto sobre los derechos del paciente. El terapeuta me entregó este folleto y me explicó verbalmente mis derechos como paciente.
6. Derechos de privacidad (Ver documento adjunto)
He recibido y me han explicado el folleto sobre derechos de privacidad. Mi terapeuta me entregó este folleto y me explicó verbalmente mis derechos en cuanto a la privacidad de mi información como paciente. Entiendo que estos derechos están diseñados para proteger mi privacidad.
